自从当了主治医师以来,感觉手边治疗病人的武器越来越少。过敏性鼻炎神药曼陀珠Clarinase退出台湾市场,眩晕神药银杏Gingko很久之前医院就没进了。原本以为这只是因为这些都是小病,无伤大雅,不过最近听说甲状腺癌好药碘123台湾没进了,而最新抗生素对进入台湾市场兴趣缺缺。如果连癌症和感染重症都没子弹可用,那台湾药品短缺的问题,就不只是「小病治的比较不好」这幺简单了。

有人说这都是因为台湾健保太便宜,所以便宜没好货的关係。真的是这样吗?

便宜真的没好货吗?

便宜没好货,这句话不完整。自由竞争下造成商品价格的下降,是自然的结果,它会让东西变的又便宜又好用。这就是为什幺商业是最大的慈善,它让现代社会的大多数人,都能享受到又便宜又高品质的商品,让现代人能用很便宜的价格,享受到从前的人不敢想像的富裕生活。

以前手机比现在贵十倍,而现在更便宜的售价,可以讲电话,可以上网,可以拍照,还会有人怀疑便宜没好货吗?

而价格管制之下的便宜就正好相反。

价格管制的故事

在谈价格管制之前,先讲一个故事。

美国在1970年代尼克森总统时代,开始实行了长达十年的石油价格管制。为了因应通膨,尼克森在,发布命令冻结整个美国的所有工资和所有的价格。从此石油价格就被政府控制住了。

石油价格被控制住,表示石油不能随意涨价,那不是很棒吗?在今天每公升石油涨个一两块就被骂翻天的现在,那个年代简直是天堂。问题是,虽然石油很便宜,却不是每个人到加油站想加就能加得到的。从尼克森开始价格管制的那一天起,石油的短缺现象从来没有停止过。大家大排长龙去加油,后来加油站业主发现排队时间耗费太多,改成单双号加油,熟客预约加油等等,而加油站业主为了避免石油价格太便宜所造成的损失,推出了各式各样巧立名目的捆绑销售办法。比方说,如果你在我们的加油站洗车或是做个额外的保养,那幺我们就能够把你的油箱加满。当然,实际上价格都加到保养服务上面去。大家如果Google「Gas crisis」,可以看到很多当年的图片。不过,这些措施仍然都不能解决问题:石油需求太多,而供给不够。 

这时候美国人开始思考,为什幺石油供给总是不够?一定是我们太浪费石油的关係。于是开启了各种各样的鼓吹,比如说礼拜天不准开车,比如说一个家庭只能拥有一辆车,甚至还出动了电视媒体,要求大家节省能源,不要天天洗澡。(这和现在健保署官员不时会跳出来发新闻稿,要求大家不要浪费健保资源,有异曲同工之妙。)有的高速公路还停止提供路灯的照明,说是为了节省能源。

所有的这些措施都没办法解决问题,大家一开始以为石油短缺只是短期现象,结果它维持了整整十年。为什幺会这个样子呢?这个问题后来又是怎幺解决的呢?

短缺不是稀缺

经济学上对于价格这个单一因素,对供给和需求的影响,有非常精彩的描述。

为什幺好药都不见了?从经济学的角度谈健保黑洞
需求第一定律:价格上升,需求量下降
需求第一定律:无论何时何地,价格提高,商品的需求量就减少,价格降低,需求量就会增加。

需求和供给,没有本质的差别,价格高到一定程度,需求者就会变成供给者。举例来说,如果我知道某样药品的价格很高很好卖,我就会辞职不当医生跑去卖药了。所以供给定律和需求定律刚好相反:价格提高,商品的供给量就增加;价格降低,供给量就会减少。如果没有人为的干预,经过供给者和需求者不断时时刻刻的讨价还价,最后就会出现一个交易价格。

为什幺好药都不见了?从经济学的角度谈健保黑洞
两条曲线交会的点对应的价格,就是交易价格
药价黑洞哪里来?

一罐矿泉水的成本才0.1元,但是你去各大便利商店,却找不到任何一瓶少于10元,为什幺?矿泉水有黑洞?政府应该管一管?

其实你可以想像,如果没有这中间的价差,你想要喝这一瓶0.1元的矿泉水,需要自己带一瓶保特瓶,开车到宜兰金面山,找到那个矿泉水的露头,装好喝掉以后,再开车回台北,那得耗费多少油钱,多少时间?你只花15块钱,就可以在你家附近买到矿泉水,这已经为你省下了巨大的时间跟金钱成本,经济学家称这个是你的「消费者剩余」。15元的售价,是厂商扣除设置厂房,购买卡车,申请政府许可,製造水瓶,和通路签定合约铺货之后,还要参考竞争对手售价,怕消费者不买单,还要花费大量金钱买广告宣传,得出的结果。15元的定价,不是厂商自己决定,是市场决定的。如果可能,厂商可以卖一千块,但是除非你的贩卖地点在沙漠正中央,否则这种售价很少人会买,厂商很快就会关门。 

虽然厂商能够取得大量的「生产者剩余」(也就是成本售价差乘以交易量),但对消费者来说,可以因为不用自己跑到宜兰去装水,而从这桩交易产生的收穫,是巨大的。

商业社会,每一桩交易,都对生产者和消费者产生巨大的价值,社会的财富因此增加。政府如果要增加社会财富,应该要尽可能促进每一桩交易的发生,因为随着交易剩余(消费者剩余加上生产者剩余)的增加,社会整体财富也随之增加。

为什幺好药都不见了?从经济学的角度谈健保黑洞
「消费者剩余」加上「生产者剩余」就是「交易剩余」
药价管制造成供给减少,财富耗散

那幺如果政府用行政命令把商品价格压低会怎幺样呢?健保署的做法是规定每年药品的进货价,年年打折,超过就不续约。这种看似帮全民省荷包的价格管制做法,会造成什幺样的结果?

为什幺好药都不见了?从经济学的角度谈健保黑洞
控制药价黑洞,造成供给减少,需求增加,而交易量下滑

根据需求第一定律,人为的把商品价格压低,会造成供给的减少,需求的增加,交易量的下滑。有需求但无法满足,经济学上称这种现象叫「短缺」。

为什幺好药都不见了?从经济学的角度谈健保黑洞

短缺和稀缺不同。钻石很稀缺,但是你只要出价够高就买得到,所以它不会短缺。总统套房很稀缺,但是只要你出得起钱,不用去排队也住得到。虽然有需求,但是因为价格受到人为的控制,供给者失去提供服务的意愿,或是阻止了新的供给者的进入。而且原来的供给者也不再有动力为商品提供更多副加价值。为了减少损失,供给者只能想办法压低成本,减少服务的质与量。像健保人为把药价压低,造成药商裁员,进口商转往其他市场,停止进新药等等。难怪很多医师大叹病人现在吃药像吃糖果,越吃越没效。便宜没好货在这里就再真实也不过了。

而医院本身,要如何最省事的对应价格管制呢?既然药品售价不符成本,那幺最简单的方法就是:不要卖!首先让新药的引进难如登天,要求各科如果要引进新药,就必须选择一种旧药踢出去。减少药品的品项,不仅可以减少管理和储存的成本,由于开的药减少,也可以减少药师的人力。而医师因为药品的效果越来越差,为了治疗病人,也只好选择药物以外的方法,如手术,这样就可以增加医生的劳务收入和开刀房使用率,一举两得。

但是这些措施,却永远没办法补偿因为价格管制造成的资源耗散。本来有的药商和药厂没有了,很多优秀的人才失业了,本来很容易可以治好的病治不好了,或是需要靠很迂迴、麻烦的方式治疗。病人和医生,都必须在不得已的情况下寻找各种替代方案,增加许多社会成本。但就像1970年代美国的石油短缺现象一样,所有的替代方案都没办法解决问题。

为什幺好药都不见了?从经济学的角度谈健保黑洞
人为控制价格,必然会导致资源的耗散。人们会想出各种替代方案,但是绝不可能完全弥补这些损失。
健保黑洞

只因为一个凭空创造出来的名词──药价黑洞(物理学上的黑洞不是这样用的啦,把这两个名词连接起来的人,既不懂药价,也不懂黑洞),就对药价进行管制,降低了供给,也让本来可以被满足的需求无法被满足。本来巨大的,可能产生的交易剩余(消费者剩余加上生产者剩余)就这样消散在空中,没有任何人获益。大量的社会财富就此消失,再也找不回来,也不会再发生。

物理学上的黑洞,是形容一个引力无限大的地方,一旦被抓住的事物进入它的引力範围,就再也逃不掉,连光也不例外,所以也看不见它的存在,因此称做黑洞。就这个定义来说,药物价格管制造成的社会整体财富耗散,社会总成本的增加,才是真正的黑洞。我们姑且称之为:健保黑洞。

为什幺好药都不见了?从经济学的角度谈健保黑洞
健保药价管制造成的社会资源耗散,社会成本增加,没有任何人可以逃脱。
美国的石油短缺后来怎幺了?

,雷根总统上台了。他上台的那个礼拜,签署了一份命令:

就这麽一句命令,一夜之间,前面说的「石油短缺」的现象消失了。油价上涨了,涨到恰如其分的价位。人们开始节省使用各种各样的石油产品了,当然最主要的就是汽油。

但更重要的是,有一些长期没有开工的油田开工了。为什麽?因为那些油田的生产效率可能不是那麽高,地底下的油可能比较深,要把油从地底下抽出来成本比较高,在价格管制下,那个价格得不偿失,所以他们停工了。这时候,由于石油的价格已经上涨到恰如其分的价位,这些油田重新开工了,供应增加了。

从尼克森总统宣布价格管制的,到雷根总统上台签署这个新的法令的,石油短缺想要多久,就能有多久。但要它结束很容易,一纸命令就解决了问题。

那健保黑洞呢?